คู่มือ รพ สต 8 ภ่รกิจหลักบท 3 ผู้สูงอายุ

ผู้สูงอายุ
ภารกิจหลักบทที่ 3 ภารกิจของ รพ.สต. 73
แนวคิดการทำงาน : การดูแลผู้สูงอายุไม่ใช่เพียงแต่การวินิจฉัยโรคและให้การรักษา
โรคเป็นครั้งๆ ต้องพยายามลดและป้องกันทุพพลภาพที่อาจเกิดขึ้น พยายามให้ทำกิจวัตรให้
ได้มากที่สุด แก้ปัญหาที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพในมิติสุขภาพในเชิงกว้าง ปัญหาจิตใจ สังคม
และจิตวิญญาณ สามารถพึ่งพาตนเองให้มากที่สุด สร้างความมั่นคงในชีวิต รับรู้คุณค่า
ศักดิ์ศรีของตนเอง นำไปสู่คุณภาพชีวิตที่ดีของผู้สูงอายุ ทั้งที่ดำเนินการโดยเจ้าหน้าที่ และ
การอาศัยความร่วมมือจากบุคคลและองค์กรต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง
74 คู่มือการให้บริการของ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล
แนวทางในการพัฒนาระบบ และกระบวนการดูแลผู้สูงอายุ
กรอบแนวคิดของการจัดระบบดูแลผู้สูงอายุ
กรอบแนวคิดที่ใช้เป็นมิติการดูแลผู้สูงอายุที่อาศัยหลักการดูแลในบริการปฐมภูมิ
การเข้าถึงระบบบริการ (Accessibility) ให้สามารถเข้าถึงระบบบริการอย่างสะดวก
ง่าย และใกล้แหล่งชุมชน ลดอุปสรรคต่างๆ
การดูแลอย่างต่อเนื่อง (Continuity of Care) สนับสนุนกิจกรรมให้มีการดูแลใน
ระยะยาวและต่อเนื่อง และมีทีมสุขภาพตลอดการดูแล การสร้างสัมพันธภาพที่ดีระหว่าง
ผู้ดูแลกับผู้สูงอายุ
เป้าหมาย : ผู้สูงอายุมีสุขภาพที่ดี มีชีวิตชีวา
ป้องกันการเจ็บป่วย/ภาวะแทรกซ้อน
รูปแบบบริการ - เข้าถึง/ต่อเนื่อง/องค์รวม/
ผสมผสาน/ประสานบริการ
- คัดกรอง/ปรับพฤติกรรมเสี่ยง
- ดูแลโรคเรื้อรัง/ภาวะทุพพลภาพ
- ดูแลต่อเนื่องที่บ้าน
- ดูแลระยะสุดท้ายชีวิต
- ผู้ให้บริการ
- จัดการและประสาน
- เสริมศักยภาพ/
สนับสนุน
บทบาท
ผู้ให้บริการ
ผู้สูงอายุ ผู้ดูแล/
ครอบครัว
บทบาทองค์กร
ปกครองส่วนท้องถิ่น
- เตรียมชุมชนเข้าใจ รู้คุณค่าสูงอายุ/โรค/
การช่วยเหลือ/หาศักยภาพ
- สร้างแกนนำ/อาสาสมัคร เครือข่าย/ชมรม
บทบาท
ชุมชน
- นโยบายที่เอื้อให้ผู้สูงอายุมีชีวิตอย่าง
มีศักดิ์ศรี
- ส่งเสริมการเรียนรู้ ในการปรับตัว
ภารกิจหลักบทที่ 3 ภารกิจของ รพ.สต. 75
บริการแบบผสมผสาน (Integrated Care) การดูแลที่ครอบคลุมหลากหลายมิติ ได้แก่
- การดูแลในมิติการรักษาพยาบาล การส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันควบคุมโรค
การฟื้นฟูสภาพ
- การดูแลที่ครอบคลุมทั้งกับผู้สูงอายุ ผู้ดูแล ครอบครัว และชุมชน
- การดูแลที่ครอบคลุมลักษณะบริการ home care, day care, chronic care,
end of life care
การดูแลแบบองค์รวม (Holistic Care) เป็นการดูแลหลากหลายมิติ ได้แก่
- ด้านร่างกาย ปัญหาสุขภาพทั่วไป โรคเรื้อรังที่พบบ่อย เบาหวาน ความดันโลหิต
สูง กล้ามเนื้อและข้อ
- การดูแลผู้ป่วยสูงอายุที่มีปัญหาสุขภาพหลายด้าน ซึ่งมีการใช้ปริมาณและชนิดยา
จำนวนมาก (poly-pharmacy)
- ปัญหาการพลัดตก หกล้ม และท่าเดินของผู้สูงอายุ (fall and gait disorders)
- ด้านจิตใจ ภาวะเครียด/ซึมเศร้า
- ภาวะทางเศรษฐกิจและสังคม ความยากจน การถูกทอดทิ้ง ด้อยโอกาส
- จิตวิญญาณ การขาดสิ่งยึดเหนี่ยวทางจิตใจ การขาดความสุขในชีวิต
การประสานการดูแล (Co-ordination of Care) ร่วมกับหน่วยงานบริการสุขภาพ
ระดับสูงเพื่อสนับสนุนการดูแล ได้แก่ คู่มือ/แนวทางการดูแล ระบบส่งต่อ ระบบให้คำปรึกษา
แก่เจ้าหน้าที่ การเชื่อมระบบข้อมูลผู้ป่วยระหว่างหน่วยบริการ ประสานความช่วยเหลือกับ
ชุมชน วัด ท้องถิ่น และหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
การเสริมพลังชุมชน (Community Empowerment) โดยส่งเสริมให้มีกิจกรรมที่
เข้าร่วมได้ในชุมชน เช่น ชมรม จิตอาสา ร่วมผลักดันการพัฒนานโยบายสาธารณะในระดับ
ชุมชน ท้องถิ่น
76 คู่มือการให้บริการของ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล
การให้บริการในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล
• ปฏิบัติตามคู่มือพัฒนาระบบงานศูนย์สุขภาพชุมชนเพื่อให้ได้มาตรฐานกระทรวง
สาธารณสุข
• จัดทำฐานข้อมูลผู้ดูแลในชุมชนที่รับผิดชอบแยกกลุ่มผู้สูงอายุตามภาวะพึ่งพิงและ
ผู้ดูแล เพื่อการจัดการและการจัดกิจกรรมในแต่ละกลุ่ม ทั้งด้านการดูแลต่อเนื่อง
โรคเรื้อรังที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ ได้แก่ ความดันโลหิตสูง เบาหวาน การดูแล
ป้องกันแผลกดทับ การให้อาหารทางสาย เป็นต้น รวมทั้งให้คำแนะนำในการ
ปรับปรุงที่อยู่อาศัยสิ่งแวดล้อมให้ปลอดภัยสำหรับผู้สูงอายุ
• ค้นหาผู้สูงอายุยากไร้ที่ถูกทอดทิ้ง อยู่คนเดียว หรืออยู่ตามลำพังคู่สามีภรรยา
ขาดการดูแลที่เหมาะสม ให้ครบทุกหมู่บ้าน เพื่อจัดการให้การดูแลตามปัญหา
ตามคู่มือ
• มีทีมให้การปรึกษาที่ชัดเจน และสามารถให้คำปรึกษาแก่เครือข่ายบริการและ
ผู้ดูแลสม่ำเสมอ
• มีระบบประเมิน ติดตามผลทุก 3-6 เดือน มีตารางปฏิบัติงานของบุคลากรที่
ปฏิบัติงาน home health care และมีระบบรายงานทุกเดือนและรายปี
• มีการจัดหาและมีความพร้อมในเรื่องวัสดุ อุปกรณ์เครื่องมือทางการแพทย์ กาย
อุปกรณ์ในการสนับสนุนการดูแลผู้สูงอายุที่บ้าน โดยให้มีการจัดตั้งคลังกาย
อุปกรณ์ โดยมีศูนย์กลาง ซึ่งน่าจะอยู่ที่ รพ.แม่ข่าย ซึ่งมีขนาดความคุ้มค่าทาง
เศรษฐกิจ (economy of scale) มากกว่า เพื่อเป็นศูนย์รวมในการเบิก/ยืม
สำหรับหมุนเวียนในกลุ่มผู้สูงอายุที่มีความต้องการ เมื่อผู้สูงอายุเสียชีวิตหรือหมด
ความจำเป็นในการใช้ก็ส่งคืน โดยมีระบบการคุมทะเบียนยืมอย่างรัดกุม การ
จัดการเพื่อให้ผู้สูงอายุหรือผู้ป่วยเรื้อรังได้รับอุปกรณ์เครื่องมือทางการแพทย์ กาย
อุปกรณ์เหล่านี้ เป็นการปฏิบัติการร่วมกันของทีมสหวิชาชีพจาก รพ.แม่ข่าย ไป
เยี่ยมบ้านร่วมกับเจ้าหน้าที่ รพ.สต. เมื่อพบผู้มีความต้องการ รพ.แม่ข่าย ก็จะ
ภารกิจหลักบทที่ 3 ภารกิจของ รพ.สต. 77
จัดสรรอุปกรณ์มาให้ รพ.สต.นำไปให้ใช้ โดยรพ.สต.กำกับดูแลวิธีการใช้ตลอดจน
การบำรุงรักษา/เติม เช่น oxygen ให้แก่ผู้ป่วย หรือหากเป็นกายอุปกรณ์ง่ายๆ ก็
อาจให้เก็บที่ รพ.สต.บ้างก็ได้ตามความเหมาะสม
• กิจกรรมการฝึกอบรม
• เป็นศูนย์ฝึกอบรมแก่บุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุข กลุ่มอาสาสมัครดูแล
ผู้สูงอายุ/จิตอาสา ฯลฯ
• พัฒนาการดำเนินงาน home health care/home visit/home ward (ใช้บ้าน
เป็นเตียงผู้ป่วย) ในการดูแลแต่ละกลุ่ม ยกตัวอย่าง เช่น กลุ่มผู้สูงอายุที่ช่วยเหลือ
ตนเองได้และมีจิตอาสามาทำงานใน รพ.สต. และออกไปปฏิบัติร่วมทีมสหวิชาชีพได้
การให้บริการในครอบครัว/ชุมชน
• ตรวจคัดกรอง ได้รับการตรวจสุขภาพตามเกณฑ์ของ สปสช.โดยบุคลากรทาง
สาธารณสุขและอาสาสมัคร ได้แก่
- ประเมินทักษะการใช้ชีวิตเพื่อเฝ้าระวังภาวะสมองเสื่อม
- ตรวจประเมินภาวะเสี่ยงของผู้สูงอายุ
- ตรวจคัดกรองภาวะเสี่ยงของมะเร็งที่พบบ่อย
- ตรวจคัดกรองภาวะเสี่ยงต่อปัญหาสุขภาพจิต
• นำข้อมูลการประเมิน/คัดกรองมาจัดการแก้ไขปัญหาตามผลการประเมิน และจัด
ตั้งกลุ่มทำกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพ
• เยี่ยมและติดตามดูแลผู้สูงอายุที่บ้านอย่างต่อเนื่องตามแผน มีกิจกรรม home
health care/home care/home visit โดยบุคลากรทางการแพทย์และ
สาธารณสุข/อาสาสมัคร หรือกลุ่มจิตอาสา โดยจัดให้มีระบบบริการทางการ
แพทย์/พยาบาลที่บ้าน เช่น ทำแผล เปลี่ยนสายเปลี่ยนท่อ/ทำความสะอาดท่อ
เจาะคอ สำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะเจ็บป่วยเรื้อรัง ต้องได้รับการเยี่ยมไข้ (home
78 คู่มือการให้บริการของ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล
ward round) มีการวัดสัญญาณชีพ การประเมินภาวะสุขภาพ/การเจ็บป่วย
(clinical assessment) การให้การรักษาพยาบาล สร้างให้เกิดพยาบาลเฉพาะทาง
ฉบับภาคประชาชน
• บริการดูแลชั่วคราว (Respite Care) เพื่อเป็นการผ่อนคลายความเครียดของผู้
ดูแลในครอบครัวให้สามารถดูแลผู้สูงอายุภายในครอบครัวได้อย่างยั่งยืนและมี
ความสุข รพ.สต.มีบทบาทในการบริหารจัดการให้มีการดูแลผู้สูงอายุทดแทนผู้
ดูแลหลักที่บ้านของผู้สูงอายุเอง ยกตัวอย่างเช่น กรณีผู้สูงอายุถูกทำร้ายจาก
คนในครอบครัวหรือมีความคับข้องใจ
• บริการฟื้นฟูโดยกายภาพบำบัดตามบริบทของพื้นที่ โดยสนับสนุนให้มีระบบ
บริการฟื้นฟูสมรรถภาพในชุมชน/สถานพยาบาล เพื่อฟื้นฟูสุขภาพหลังการเจ็บ
ป่วยเฉียบพลัน และธำรงไว้มิให้สุขภาพของผู้สูงอายุเสื่อมทรุดมากไปกว่าเดิม
จนถึงระดับทุพพลภาพ อาจจะใช้หรือไม่ใช้เครื่องมือในการฟื้นฟูหรือประยุกต์จาก
วัสดุอุปกรณ์ที่มีอยู่ก็ได้ โดยชุมชนที่สามารถให้บริการนี้ได้ เช่น วัด ศูนย์แพทย์
ชุมชน
• กิจกรรมชมรมผู้สูงอายุเพื่อการพัฒนา โดยสนับสนุนให้ทั้ง ภาครัฐ อปท.และ
ชุมชนมีส่วนร่วมในการจัดตั้งชมรมผู้สูงอายุ เพื่อสร้างสุขภาพอย่างต่อเนื่อง และ
ครอบคลุมกิจกรรมทางสังคม
การเชื่อมโยงส่งต่อ
• มีระบบส่งต่อและติดตามการตอบรับผู้สูงอายุที่เจ็บป่วยนอกเขตรับผิดชอบและส่ง
ต่อไปยังเครือข่ายบริการเพื่อให้ได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่อง
• ตรวจประเมินและให้การดูแล (หรือส่งต่อ) การประสานส่งต่อเพื่อรับสวัสดิการ
ด้านอื่นๆ
ภารกิจหลักบทที่ 3 ภารกิจของ รพ.สต. 79
• ส่งต่อฟื้นฟูฯ ให้บรรลุเป้าหมาย เช่น ส่งต่อทำกายภาพบำบัด ส่งต่อรับสวัสดิการ
เบี้ยยังชีพ เป็นต้น
• ส่งต่อให้ อปท.และชุมชนในการปรับสภาพแวดล้อมบ้าน/บริเวณที่อยู่อาศัย เพื่อ
ความปลอดภัยของผู้สูงอายุ
การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค
• ให้การปรึกษาปัญหาสุขภาพจิต
• ส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในช่องปาก
• ให้คำปรึกษา จัดกิจกรรมเพื่อสร้างเสริมคุณภาพชีวิตและฟื้นฟูสุขภาพผู้สูงอายุ
• บริการฟื้นฟูภาวะเสื่อมทางกายและใจ
• ส่งเสริมการออกกำลังกายตามความเหมาะสมกับบริบทของพื้นที่
• ให้คำปรึกษาด้านโภชนาการ ดูแลอนามัยช่องปากและฟันในผู้สูงอายุ