คู่มือ รพ สต 10 ภารกิจหลักบท 3 ผู้ป่วยเรื้อรัง

ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง

แนวคิดการทำงาน : สุขภาพนั้นเป็นกระแสคลื่น (Spectrum) ที่ต่อเนื่องและเชื่อมโยงกัน
ตั้งแต่ขณะที่ไม่เจ็บป่วย ไม่มีอาการ มีอาการ เจ็บป่วยเฉียบพลัน และเจ็บป่วยรุนแรง และในบางรายมีภาวะผิดปกติที่เรื้อรัง ไม่หายขาด

กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง บางภาวะก็จะไม่มีอาการผิดปกติทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ
บางภาวะก็จะมีอาการผิดปกติ ขึ้นๆ ลงๆ ขึ้นกับระยะการป่วยและการดูแลสุขภาพ แต่คน
ที่มีโรคเรื้อรังมิได้แปลว่าเขาจะเป็นคนที่ป่วยตลอดเวลา หรือจะมีอาการผิดปกติตลอด เขา
สามารถมีภาวะที่สุขภาพดีแม้ว่าบางส่วนของร่างกายจะมีพยาธิสภาพ

ความหมายของโรคเรื้อรัง

ความเจ็บป่วยเรื้อรังเป็นความเจ็บป่วยที่มีอาการค่อยเป็นค่อยไป ระยะเวลาของการ
เจ็บป่วยและการดูแลรักษายาวนาน ต้องการการดูแลอย่างใกล้ชิด การเจ็บป่วยมักเป็นอย่าง
ถาวร ค่อยๆ ลุกลามจนมีอาการรุนแรงมากขึ้น หากได้รับการดูแลรักษาอย่างเหมาะสม
ต่อเนื่องจะทำให้อาการทุเลา มีคุณภาพชีวิตที่ดี หากไม่ได้รับการดูแลรักษาที่เพียงพอ และ
ไม่ดูแลตนเอง อาการก็จะรุนแรง มีภาวะแทรกซ้อน และเสียชีวิตก่อนวัยอันควร
ความหมายของการเจ็บป่วยเรื้อรังที่กว้างขึ้น คือพยาธิสภาพที่รักษาไม่หายโดยวิธีการ
ของแพทย์ แต่ต้องการกลวิธีในการควบคุมป้องกันโรค การรักษาพยาบาลตามอาการเพื่อลด
ความรุนแรงของอาการแสดง ยับยั้งมิให้โรคลุกลามมากขึ้น ลดภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยโรค
เรื้อรังต้องได้รับความช่วยเหลือและสนับสนุนให้เพิ่มขีดความสามารถในการปรับวิถีชีวิตให้
เหมาะสม และรับผิดชอบในการดูแลตนเอง สร้างศักยภาพให้มีความสามารถดูแลจัดการ
ตนเอง และดูแลผลกระทบของความเจ็บป่วยเรื้อรังที่เกิดกับบุคคล ได้แก่ ความซึมเศร้าจาก
การเจ็บป่วย (depression) ภาวะที่ต้องพึ่งพา (dependency) ซึ่งผู้ป่วยต้องการความ
ช่วยเหลือจากผู้อื่น ดังนั้น รูปแบบของการให้บริการสาธารณสุขสำหรับผู้ป่วยเรื้อรังจำเป็น
ต้องแตกต่างจากระบบผู้ป่วยเฉียบพลันทั่วไปที่มีการเจ็บป่วยเป็นครั้งๆ และมีการบริการ
แบบเป็นครั้งคราว

มีผู้เปรียบเทียบว่าผู้ป่วยเรื้อรัง เปรียบเสมือนนักบินขับเครื่องบินลำเล็ก ที่ต้องประคอง
ตัวเองไปในทิศทางที่เหมาะสมและไม่เกิดอันตราย หรืออุบัติเหตุ ถ้าเป็นนักบินก็ต้องการ
คู่มือการขับ แผนการบิน การดูแลซ่อมบำรุงที่สม่ำเสมอ และการเฝ้าระวังการจราจร ซึ่งเมื่อ
เปรียบกลับมาที่ผู้ป่วยเรื้อรังก็เช่นเดียวกัน เขาต้องการแนวทางการดูแลตนเอง แผนการดูแล
รักษา การจัดการทางคลินิกที่เหมาะสม และระบบการติดตามดูแลที่ต่อเนื่อง ระบบบริการ
ในปัจจุบันมักเป็นระบบที่จัดการไม่ให้เกิดอุบัติเหตุ ไม่ให้เครื่องบินตก แต่ไม่ได้ถูกจัดให้
ประคองเครื่องบินได้อย่างเหมาะสม

โรคเรื้อรัง ได้แก่ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ หลอดเลือด อัมพฤกษ์
อัมพาต หอบหืด

มุมมองและหลักการในเรื่องการดูแลโรคเรื้อรัง ที่ต่างจากโรคเฉียบพลัน

• เน้นการส่งเสริมสุขภาพ การป้องกัน ควบคู่การทำให้มีคุณภาพชีวิตที่ดี
• เน้นการเสริมศักยภาพของผู้ป่วยและครอบครัว

ระบบดูแลสุขภาพผู้ที่มีปัญหาเรื้อรัง

มีหุ้นส่วนสำคัญ 3 ส่วน คือ ผู้ป่วยและครอบครัว ชุมชน และระบบบริการ
กรอบความคิดในการพัฒนาระบบเพื่อดูแลผู้ที่มีปัญหาเรื้อรัง
ชุมชน
เชื่อมโยง
ระบบบริการสุขภาพ
• ผู้นำ
• สนับสนุน ประสาน ทรัพยากร
• กระตุ้นความตระหนัก ลดปมด้อย
• ร่วมให้บริการเสริม
• สนับสนุนการดูแลตนเอง
• จัดระบบ & ทีมบริการที่ดี
• ใช้ข้อมูลเพื่อดูแล ตัดสินใจ
• ติดตาม ประเมิน
ผู้สนับสนุนชุมชน
ทีมบริการสุขภาพ
ผู้ป่วยและครอบครัว
Informed
Motivation
Prepared
Better outcome for chronic conditions

องค์การอนามัยโลกได้สรุปประสบการณ์และบทเรียนการพัฒนาระบบสุขภาพที่จะ รองรับการดูแลผู้ที่มีปัญหาสุขภาพเรื้อรังได้ดี ประกอบด้วยหุ้นส่วนสำคัญ 3 ส่วน คือ ผู้ป่วย และครอบครัว ชุมชน และระบบบริการสุขภาพ โดยเป้าประสงค์ของการจัดระบบบริการ ดูแลผู้เป็นเบาหวาน มิใช่เพียงเพื่อการตรวจเลือด และจ่ายยาเท่านั้น แต่แก่นที่แท้จริงน่าจะเป็นโอกาสที่ผู้ให้บริการ ผู้ป่วย และครอบครัว ได้ประเมินความเจ็บป่วย ปัญหาสุขภาพร่วม
กัน และเรียนรู้การจัดการโรคนั้นๆ รวมทั้งปัญหาอื่นที่เกี่ยวข้อง เสริมศักยภาพให้ผู้ป่วยและ
ผู้ดูแลมีความสามารถในการจัดการปัญหาสุขภาพได้ด้วยตนเองอย่างเหมาะสมและยั่งยืน
ซึ่งแต่ละหุ้นส่วนมีบทบาทและการตอบสนองต่อบทบาทที่แตกต่างกัน ภายใต้เป้าหมาย
เดียวกันคือ สุขภาพและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัว ทั้ง 3 หุ้นส่วนจึงต้องมีการ
เชื่อมโยงและสนับสนุนซึ่งกันและกัน ดังภาพ

เป้าหมายหลัก และแนวทางการดำเนินงาน เพื่อจัดการโรคเรื้อรัง
1. การป้องกัน และลดความเสี่ยงการเกิดโรค
2. การลดโรค
3. การลดความพิการ
4. เพิ่มคุณภาพชีวิตที่ดี
การออกแบบระบบบริการ (Delivery System Design)
คัดกรอง ประชากร ในพื้นที่
กลุ่มปกติ
กลุ่มเสี่ยง
กลุ่มป่วย
ไม่มีภาวะ แทรกซ้อน
CVD risk
sceening
เพิ่มการเข้าถึง
แต่คุณภาพ ประสิทธิภาพ??
Health Promotion & Prevention
Early detection and Screening
Health Promotion & Prevention
ชุมชน/ท้องถิ่น
(เน้นกลุ่มปกติ
กลุ่มเสี่ยง)
สถานีอนามัย
(เน้นกลุ่มปกติ
กลุ่มเสี่ยง)
โรงพยาบาล
(เน้นกลุ่มป่วย)
ป้องกันหรือชะลอ
การเกิดภาวะแทรกซ้อน
ลดอัตรา ความพิการ
และการสูญเสียชีวิต
เพื่อคุณภาพชีวิต
รายกลุ่ม
รายบุคคล
ผลลัพธ์
1. กลุ่มเสี่ยงลดลง
2. อุบัติการณ์กลุ่มป่วยลดลง
3. อุบัติการณ์กลุ่มป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนลดลง
4. ลดอัตราความพิการและการสูญเสียชีวิตจากโรค
5. เพิ่มคุณภาพชีวิตของประชากร
ประเมิน ตรวจสอบ
ปรับปรุง แก้ไข
มีภาวะ
แทรกซ้อน
92 คู่มือการให้บริการของ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล
กลุ่มเป้าหมายหลัก
กลุ่มประชากรปกติ ที่ยัง
ไม่ป่วย
กลุ่มประชากรที่มีภาวะ
เสี่ยง (น้ำหนักเกิน
ประวัติพันธุกรรม
มีพฤติกรรมเสี่ยง)
กลุ่มป่วยในระยะแรก
และระยะที่ยังไม่มีภาวะ
แทรกซ้อน
ผลลัพธ์ที่คาดหวัง
• เพิ่มสมรรถนะของร่างกายให้
แข็งแรง (อาหาร ออกกำลัง
กาย อารมณ์ )
• ปรับพฤติกรรมเพื่อลดปัจจัย
เสี่ยง เช่น การลดสูบบุหรี่
แอลกอฮอล์ อาหารหวาน
มันเค็ม การเคลื่อนไหวน้อย
• ปรับปัจจัยแวดล้อมที่เอื้อต่อ
การส่งเสริมสุขภาพ และลด
ปัจจัยเสี่ยง (ที่ออกกำลังกาย)
ปรับพฤติกรรม และสภาพ
แวดล้อมเพื่อลดภาวะเสี่ยง
ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาที่ถูก
ต้อง อย่างเป็นองค์รวม (กาย
จิตใจ สังคม) ทันเวลา ต่อเนื่อง
เฝ้าระวัง และลดภาวะเสี่ยง
เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน
ผู้ป่วยสามารถปรับวิถีชีวิต
ประจำวันได้เหมาะสม
แนวทางการทำงาน
บูรณาการกับการส่งเสริม
สุขภาพ ตามกลุ่มวัย การณรงค์
และการร่วมมือกับภาคท้องถิ่น
ชุมชน
เฝ้าระวัง ค้นหา คัดกรองและ
ติดตามกลุ่มเสี่ยง
มีกระบวนการให้ความรู้
และสนับสนุนเพื่อให้มีการปรับ
พฤติกรรม ตามลักษณะของ
กลุ่มเสี่ยง
ค้นหาผู้ป่วยและให้การดูแลได้
เร็วตั้งแต่ระยะแรก
ดูแล ให้การรักษาอย่างมี
คุณภาพตามมาตรฐาน และ
ติดตามต่อเนื่อง พร้อมกับ
สนับสนุนให้ความรู้ เสริมทักษะ
ผู้ป่วยและครอบครัวให้สามารถ
ดูแลตนเองได้อย่างเหมาะสม
เฝ้าระวัง และคัดกรองภาวะ
แทรกซ้อนเฉพาะโรค
ภารกิจหลักบทที่ 3 ภารกิจของ รพ.สต. 93
กลุ่มเป้าหมายหลัก
กลุ่มป่วยที่มีภาวะ
แทรกซ้อน
ผลลัพธ์ที่คาดหวัง
ผู้ป่วยสามารถควบคุมโรค และ
ภาวะแทรกซ้อน
ผู้ป่วยสามารถปรับวิถีชีวิตอยู่กับ
โรคและภาวะแทรกซ้อนได้อย่าง
มีความสุข
แนวทางการทำงาน
ดูแล และรักษาโรค รวมทั้ง
ภาวะแทรกซ้อน ตามมาตรฐาน
อย่างต่อเนื่อง
เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน
เฉพาะโรค
ฟื้นฟูทางกายและใจในกลุ่มที่มี
ภาวะแทรกซ้อนและมีความ
พิการร่วมด้วย
แนวทางดำเนินงาน
บทบาทของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลนั้น มีทั้งในด้านการป้องกันและส่ง
เสริมสุขภาพ รวมทั้งการดูแลผู้ป่วย ซึ่งแบ่งเป็นขั้นตอน คือ
• ป้องกันปฐมภูมิ เฝ้าระวัง ความเสี่ยงโรค
• ป้องกันทุติยภูมิ
• ป้องกันตติยภูมิ
94 คู่มือการให้บริการของ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล
การจัดระบบเพื่อจัดการโรคเรื้อรัง
มีองค์ประกอบด้านต่างๆ ดังภาพ เริ่มตั้งแต่การจัดระบบภายในสถานพยาบาลที่มี
ระบบข้อมูลและแนวทางการตัดสินใจที่เหมาะสม มีการออกแบบการจัดบริการให้สอดคล้อง
กับกลุ่มเป้าหมาย รวมทั้งที่สำคัญคือสนับสนุนการจัดการตนเองและการทำงานร่วมกับ
ชุมชน เพื่อเสริมพลังชุมชน สร้างนโยบายสุขภาพสาธารณะและการสร้างสภาพแวดล้อมให้
เหมาะสม
แผนภูมิความสัมพันธ์ของปัจจัยการก่อโรคและระดับการป้องกันภาวะเบาหวาน
จิตสังคม
และสิ่ง
แวดล้อม
(สังคม &
กายภาพ)
วิถีชีวิตนั่งๆ
นอนๆ
-บริโภคเกิน
ทั้งพลังงาน/
ไขมันอิ่มตัว/
คลอเลส
เตอรอล/
เกลือ/
น้ำตาล/ลด
ผัก-ผลไม้
- บริโภค
ยาสูบ
- บริโภค
แอลกอฮอล์
จำนวนมาก
ภาวะ
อ้วน
ความดัน
โลหิตสูง
ไขมันผิดปกติ
เบาหวาน
- โรคหลอดเลือด
สมอง
- โรคหัวใจขาด
เลือด
- โรคหัวใจ
ล้มเหลว
- โรคหลอดเลือด
ส่วนปลาย
ระดับก่อนปฐมภูมิ
ระดับปฐมภูมิ
ระดับทุติยภูมิ
และตติยภูมิ
ความเสี่ยงต่ำ
มีความเสี่ยงสูง
มีสัญญาณ
ผิดปกติเริ่มแรก
มีอาการ
เริ่มต้น
เป็นโรคและ
มีอาการ
ผลที่ตามมา
หลังเป็นโรค
ภารกิจหลักบทที่ 3 ภารกิจของ รพ.สต. 95
องค์ประกอบในการดูแลจัดการโรคเรื้อรัง
ชุมชน
ระบบสุขภาพ
• สร้างนโยบาย
• สร้างสภาพ สุขภาพสาธารณะ
แวดล้อม
ให้เหมาะสม
• เสริมพลัง
ชุมชน
• สนับสนุนการ
จัดการตนเอง
• การออกแบบ
ระบบบริการ
• ระบบข้อมูล
• ระบบสนับสนุน
การตัดสินใจ
ชุมชน
ที่พร้อม
ภาคีที่พร้อม
ร่วมมือกับ
ชุมชน
ทีมบริการที่มี
ความพร้อมและ
กระตือรือร้น
ผู้ป่วย
ได้รับความรู้
และมีความ
กระตือรือร้น
ปฏิสัมพันธ์และ
สัมพันธภาพที่เอื้อ
ให้เกิดผลลัพธ์ที่ดี
ผลลัพธ์สุขภาพของประชากรดีขึ้น
การส่งเสริมสุขภาพ
การจัดการระบบข้อมูล เพื่อสนับสนุนการตัดสินใจ
1. สนับสนุน
การดูแลตนเอง
ของบุคคล
2. การสร้างสภาพ
แวดล้อมให้เหมาะสม
4. กำหนดนโยบาย
สาธารณะระดับ
ท้องถิ่น อำเภอ
3. เสริมสร้าง
พลังชุมชน
96 คู่มือการให้บริการของ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล
ขั้นตอนการบริการกลุ่มโรคเรื้อรัง
การสำรวจ ค้นหา
คัดกรอง
กลุ่มเป้าหมาย
- เตรียมชุมชนในพื้นที่
- สำรวจครอบครัวและชุมชน
(family folder)
- สำรวจบริบทของชุมชนด้วยเครื่องมือ
วิถีชุมชน
- นัดกลุ่มเป้าหมาย คัดกรองความเสี่ยง
- แจ้งผลการคัดกรอง จัดกลุ่มเสี่ยงตาม
แนวทางการคัดกรอง
กลุ่มประชากร
ปกติ
ที่ยังไม่ป่วย
กลุ่มประชากร
ที่มีภาวะเสี่ยง
กลุ่มผู้ป่วยระยะ
แรกและระยะ
ที่ยังไม่มีภาวะ
แทรกซ้อน
กลุ่มป่วยที่มี
ภาวะ
แทรกซ้อน
- บูรณาการ
แผนงาน
ส่งเสริม
สุขภาพ/
ป้องกัน
ควบคุมโรค
ไม่ติดต่อ
แผนชุมชน
ขององค์กร
ปกครอง
ส่วนท้องถิ่น
ตามกลุ่มวัย
การณรงค์
- ส่งเสริม
สุขภาพตาม
แนวปฏิบัติของ
ศูนย์สุขภาพ
ชุมชนเดิม
เช่น การออก
กำลังกาย
การรับ
อาหาร การส่ง
เสริมสุขภาพ
จิตและป้องกัน
สารเสพติด
การจัดสภาพ
แวดล้อมให้ส่ง
เสริมต่อการจัด
กิจกรรมต่อ
การส่งเสริม
สุขภาพต่างๆ
- ตรวจสุขภาพ
ประจำปี
- เฝ้าระวัง
ค้นหา คัด
กรองและ
ติดตามกลุ่ม
เสี่ยง ตามกลุ่ม
ประชากรเป้า
หมาย
- จัดทำทะเบียน
กลุ่มเสี่ยงและ
จัดระบบ
ติดตาม
- จัดกิจกรรม
เพื่อสนับสนุน
ให้มีการปรับ
พฤติกรรม
ตามลักษณะ
ของกลุ่มเสี่ยง
- ติดตามและ
ประเมินผล
ภาวะเสี่ยง
อย่างต่อเนื่อง
- ค้นหาผู้ป่วยและ
ให้การดูแลได้เร็ว
ตั้งแต่ระยะแรก
ดูแล ให้การรักษา
อย่างมีคุณภาพ
ตามมาตรฐาน
และ ติดตามต่อ
เนื่อง พร้อมกับ
สนับสนุนให้ความรู้
เสริมทักษะผู้ป่วย
และครอบครัวให้
สามารถดูแล
ตนเองได้อย่าง
เหมาะสม เฝ้า
ระวัง
- ให้คำปรึกษา
ปัญหาเฉพาะราย
บุคคล และราย
กลุ่ม
- คัดกรองภาวะ
แทรกซ้อนเฉพาะ
โรค
- ติดตามเยี่ยมบ้าน
- ดูแล และให้การ
รักษาโรค รวม
ทั้งภาวะ
แทรกซ้อน ตาม
มาตรฐาน อย่าง
ต่อเนื่อง
- เฝ้าระวัง คัด
กรองภาวะ
แทรกซ้อนเฉพาะ
โรคทั้งร่างกาย
และจิตใจ
- ฟื้นฟูทางกาย
และใจในกลุ่มที่
มีภาวะ
แทรกซ้อนและมี
ความพิการร่วม
ด้วย
- จัดระบบบริการ
ส่งต่อ
ผู้ป่วยที่มีภาวะ
แทรกซ้อน
- ติดตามเยี่ยม
บ้าน
- ให้ความรู้
ความเข้าใจ
สร้างความ
ตระหนัก
เสริมทักษะ
ในการดูแล
ตนเอง ของ
ผู้ป่วยและ
ครอบครัวใน
การปรับ
เปลี่ยน
พฤติกรรม
สุขภาพ
ให้ศึกษารายละเอียดแต่ละกิจกรรมตาม
แนวปฏิบัติบริการสุขภาพชุมชน ของกรม
สนับสนุนบริการสุขภาพ และคู่มือการดูแล
ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ของกรมควบคุมโรค และ

แนวทางการปฎิบัติงาน
1. การสำรวจ ประชากร เพื่อคัดกรองความเสี่ยง และค้นหาผู้ป่วย ซึ่งการดำเนินการ
นี้ทำทั้งในสถานพยาบาล และการทำเชิงรุก ร่วมกับ อสม. หรือ แกนนำชุมชนกลุ่มต่างๆ
เพื่อให้ครอบคลุมกลุ่มเป้าหมายได้กว้างขวางมากขึ้น รวมทั้งมีกระบวนการให้ความรู้ ความ
เข้าใจแก่กลุ่มเป้าหมายในการดูแล ป้องกันตนเองได้เหมาะสม

2. การจัดการระบบข้อมูล
• ข้อมูลเพื่อการบริการรายบุคคล เพื่อให้สามารถติดตาม
- สภาวะการเจ็บป่วยอย่างต่อเนื่อง
- เฝ้าระวังและติดตาม จัดการสภาวะเสี่ยง และภาวะแทรกซ้อน
• ข้อมูลรวมเป็นกลุ่มในภาพรวมทั้งระดับตำบล อำเภอ
- ข้อมูลผู้ป่วย
- ข้อมูลกลุ่มเสี่ยงสูง เสี่ยงต่ำ
- ข้อมูลภาวะเสี่ยงในชุมชน

3. การจัดบริการในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล

• การดูแล รักษาผู้ป่วยอย่างผสมผสาน ต่อเนื่อง
• การฝ้าระวัง คัดกรอง และค้นหาผู้ป่วย และภาวะเสี่ยงจากผู้มารับบริการ
• การให้คำปรึกษา หรือจัดกิจกรรมบริการประเภทต่างๆ เพื่อให้ความรู้ เสริมทักษะ
ในการดูแลตนเองของผู้ป่วย ผู้มารับบริการ
• มีการจัดการเพื่อสนับสนุนการจัดการตนเองของผู้ป่วยและครอบครัว
4 . การจัดบริการที่บ้าน

• การติดตาม เยี่ยมบ้านผู้ป่วยที่ขาดนัด ผู้ป่วยที่มารับบริการที่สถานพยาบาลได้ยาก
หรือผู้ป่วยที่มีปัญหาซับซ้อน
• การเสริมกิจกรรมสนับสนุนให้ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถจัดการวิถีชีวิตที่ลดความ
เสี่ยง และป้องกันภาวะแทรกซ้อน

5. การดำเนินงานในชุมชน

• การจัดกิจกรรมเพื่อคัดกรองภาวะเสี่ยง ค้นหาผู้ป่วยเชิงรุกในชุมชนได้อย่าง
ครอบคลุม
• การร่วมมือกับชุมชนท้องถิ่น ในการดำเนินการส่งเสริมสุขภาพที่เสริมสมรรถนะของ
บุคคลให้แข็งแรง และสร้างสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการลดปัจจัยเสี่ยง โดยดำเนินการ
แบบบูรณาการกับกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพอื่น แต่มีการวางแผนเน้นกลุ่มเป้าหมาย
ที่มีภาวะเสี่ยงสูง
• บางพื้นที่อาจมีการจัดกิจกรรมบริการผู้ป่วยเรื้อรังในชุมชนเพื่อทำให้ผู้ป่วยเข้าถึง
บริการได้ทั่วถึงมากขึ้น

6. การจัดระบบสนับสนุน และการเชื่อมต่อระหว่างโรงพยาบาลชุมชนกับโรงพยาบาล
ส่งเสริมสุขภาพตำบล
โรงพยาบาลชุมชนจะต้องมีการจัดการเพื่อสนับสนุนในด้านต่างๆ ดังต่อไปนี้

• สนับสนุนและให้บริการต่อเนื่อง ทั้งรับและส่งต่อ ทั้งด้านการรักษาพยาบาล การ
ตรวจทางห้องปฏิบัติการ การดูแลตามประเด็นเฉพาะตามสภาพปัญหา เช่น การ
ตรวจเฉพาะทาง การให้คำปรึกษา การฟื้นฟูสภาพ
• สนับสนุนวิชาการ และตกลงแนวปฏิบัติการดำเนินงานร่วมกันทั้งอำเภอ
• สนับสนุนเวชภัณฑ์ อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้อง โรงพยาบาลจะต้องสนับสนุน
ให้ รพ.สต.มีเวชภัณฑ์ อุปกรณ์ และเครื่องมือที่สอดคล้องกับแนวปฏิบัติการดำเนินงานอย่างเพียงพอ ต่อเนื่อ